Aanvraagformulier Borstprothesen transvrouwen "*" geeft vereiste velden aan 1Start2Contactgegevens aanvrager3Controleren, uploaden en verzenden ZaaknummerUnieke codeBent u een transvrouw met genderdysforie? En bevindt u zich in een medisch transitietraject en overweegt u een borstvergroting? U kunt dan in aanmerking komen voor een subsidie via de subsidieregeling Borstprothesen transvrouwen. Met dit formulier vraagt u een subsidie aan voor een plastisch-chirurgische borstconstructie. Deze behandeling moet bewezen effectief zijn.Let op: deze subsidie kan niet worden aangevraagd voor de behandelmethode autologe vettransplantatie (AFT), ook wel bekend als lipofilling. Deze behandeling is (bij de constructie of reconstructie van een volledige borst) niet bewezen effectief. Heeft u vragen? Meer informatie over de regeling en aanvraagprocedure kunt u hier vinden. U kunt uw vraag ook mailen naar btv@minvws.nl of bel met 070-3405566 (keuze VWS). Uploaden bestanden Om in aanmerking te komen voor de subsidie, worden een aantal documenten aan u gevraagd: 1. Uittreksel Basisregistratie Personen; 2. Kopie van een recent bankafschrift of bankpas; 3. Medische verklaring van uw BIG-geregistreerde arts over de behandeling die u tot nu toe heeft gevolgd. Download hier het format. 4. Medische verklaring van een BIG-geregistreerde arts over de behandeling (operatie) die zal worden uitgevoerd. Download hier het format. In de laatste stap van het aanvraagformulier kunt u deze uploaden. Voorbeeldversie (alleen doorbladeren) In de voorbeeldversie van het aanvraagformulier kunt u alle vragen alvast bekijken en eenvoudig door het formulier bladeren, omdat geen enkele vraag verplicht ingevuld hoeft te worden. U kunt geen gegevens verzenden in de voorbeeldversie. Het invullen van een aanvraag kost ongeveer 10 minuten. Als u meer tijd nodig heeft, dan heeft dit geen consequenties (gegevens blijven behouden). Zorg ervoor dat u alle gevraagde documenten digitaal bij de hand heeft. Dit kan bijvoorbeeld een scan, schermafdruk of foto vanaf uw mobiele telefoon zijn. Laat uw aanvraag niet langer dan noodzakelijk open staan op uw computer. Contactgegevens aanvragerVoornaam* Achternaam* Straat en huisnummer* Postcode* Plaats* Telefoonnummer* E-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen U wordt via dit e-mailadres geïnformeerd over de status van uw aanvraag. Geef daarom alleen uw eigen e-mailadres door.U moet ouder zijn dan 18 jaar (artikel 4 van de regeling).Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Bankrekening (IBAN) Naam rekeninghouder* IBAN-nummer* Staat u onder bewind? Vermeld dan het IBAN van uw beheerrekening. ControlerenControleer hieronder uw gegevens. Indiener {:11} {:12} Adres {:14}{:16} {:17} Telefoonnummer {:22} E-mailadres {:20} Geboortedatum {:19} Uploaden documentenHieronder kunt u het uittreksel van het bevolkingsregister, de verklaringen van de arts (volgens de formats) en een scan/foto van een bankafschrift of een bankpas uploaden. Bankafschrift of bankpasOp de kopie van een recent bankafschrift moeten het rekeningnummer en uw naam zichtbaar zijn. Adres en datum mogen ook, maar zijn niet verplicht. Maak de andere gegevens onleesbaar. U mag ook een afdruk van internet bankieren gebruiken of een kopie van uw bankpas. Zie ook dit voorbeeld. Naam rekeninghouder {:24} IBAN {:23} Kopie van bankafschrift*Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, maximale bestandsgrootte: 5 MB.Uittreksel bevolkingsregisterU kunt een uittreksel uit het bevolkingsregister (de Basisregistratie personen) opvragen bij de gemeente waar u staat ingeschreven. Dit document bevat uw naam, geboortedatum en adres.Uittreksel bevolkingsregister*Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, maximale bestandsgrootte: 5 MB.Medische verklaring behandeltrajectDe medische verklaring over het behandeltraject dat u tot nu toe heeft gevolgd moet zijn ingevuld door de BIG-geregistreerde arts waar u in behandeling bent. Dit kan een huisarts of medisch specialist zijn die de hormonen voorschrijft en de behandeling begeleidt. De verklaring mag niet ouder zijn dan twee maanden.Verklaring behandeltraject*Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, maximale bestandsgrootte: 5 MB.Medische verklaring van het type behandelingDe medische verklaring van het type behandeling (operatie) dat zal worden uitgevoerd moet zijn ingevuld en ondertekend door een BIG-geregistreerde arts.Verklaring type behandeling*Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, maximale bestandsgrootte: 5 MB.OndertekenenAkkoord* Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens voor deze subsidieaanvraag. Ik verklaar het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Let op: u staat op het punt de gegevens te verzenden. Sluit het scherm niet tijdens het verzenden. U krijgt een bevestiging op uw scherm wanneer uw gegevens succesvol zijn verzonden.
